2017년 중․고등학생 학습지 지원 신청서

환아명	(성별 : )	생년월일
진단명		치료병원
주 소	( )
연락처	ㅁ 휴대폰 :
학력사항	( )중학교 / ( )고등학교 ( )학년
진단일	초기진단 : 년 월	의료보험	ㅁ직장(지역)의료보험 ( ) ㅁ차상위( ) ㅁ 의료급여 ( )
치료상황	□ 집중(입원)치료 □ 유지치료 □ 치료종결 ( 년 월)
학업상황	① 재학 □ ② 검정고시 □
*2017년 상반기 학습지 신청여부	□ 여 □ 부
본인은 귀 지회에 학습지 지원을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인(보호자) : (서명) *제출서류 : 신청서, 진단서, 재학증명서, 영수증, 통장사본