희망다미웰니스부산센터 소아암가족 사진촬영 신청서

						[2018 - 가족사진 - 호]
① 환아정보	성 명			생년월일
	주 소	( )
	연락처			진단명
	진단일	년 월 일		치료병원(담당의)
	치료상황	□ 항암/약물치료 □ 정기검사 □ 항암종결( 년 월) □ 재발치료 □ 기타( )
➁ 가족정보	구분	성명	관계		나이		성별			비고
	참여가족
	소득수준	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 120% 미만(4인 542만원) □ 중위소득 120% 이상
신청사연
선택사항		○ 가족사진 사용에 관한 동의 ※ 귀하는 촬영한 가족사진에 대한 사용할 권리(지회 홈페이지, 소식지 등 외부 홍보)를 단체에 허가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
(사)한국백혈병소아암협회 부산지회에서 운영하는 “소아암가족 사진촬영”에 참여를 신청합니다. 년 월 일 (보호자) 신청인 (서명)
[필수] 신청서류에 허위내용이 판명될 때에는 협회 부산지회의 결정에 따르겠습니다.								예			아니오
[제 출 처] e-mail: wnbs@soaam.or.kr FAX: 051-717-0176 [제출서류] 신청서 및 개인정보수집/이용 동의서 1부 [문 의] 이기화, 051-552-3005/ 051-231-3004

개인정보제공 및 정보공개 동의서

환  아  명

생년월일

주      소

연  락  처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 부설 희망다미웰니스부산센터 소아암가족 사진촬영

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

개인정보의 수집및이용목적	▪ 지원신청자의 신청의사 확인 및 심사, 심사결과 회신
수집하는 개인정보 의 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등) ▪ 민감정보 : 진단기록 등 ▪ 가족신상 : 신청서에 기록된 신상정보 등

※ 본인은 소아암가족 사진촬영 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 규정에 의거하여

본인 및 신청사상에 기재된 가족의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간
촬영기관(후원기관)	참여자 확인/사진촬영	수집하는 개인정보 항목과 동일	업체 개인정보보호관리 규정에 준함

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 가족사진촬영 참여가 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 소아암가족 사진촬영 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인 및 신청서 상에 기재된 가족의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

4. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)	관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 가족사진촬영 참여가 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 (                    )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보의 수집․이용․제공 등에 대하여 확인하였습니다.

□ 확인함             □ 확인하지 않음

5. 개인정보 보유 및 이용기간： 준비 및 진행, 사후관리를 위해 1년간 보관 후 파기

협회 부산지회에 등록된 개인의 정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 본인 및 신청서 상에 기재된 가족의 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.(동의인 서명은 온라인 신청의 경우 동의자의 이름명기로 대체할 수 있습니다.)

□ 확인함             □ 확인하지 않음

년      월       일          동의인：               (서명 또는 인)

(사)한국백혈병소아암협회부산지회장 귀하