삼성화재 중 ․ 고등학교 교복지원 신청서

환아명(성별)	( )	생년월일 (연 령)	(만 세)
진단명		치료병원
주 소
연락처	휴대폰(보호자) :
배정학교	□ ( )중학교 □ ( )고등학교
진단일	초기진단 : 년 월 일	의료보험종류	ㅁ직장(지역)건강보험 ( ) ㅁ의료급여 2종( ) ㅁ의료급여 1종( )
치료상황	□ 집중(입원)치료 □ 유지치료 □ 치료종결 (치료종결일 년 월 일)
상기와 같이 귀 지회에 교복(동복)지원을 신청합니다. 2019 년 월 일 보호자(신청인) : (인)