중․고등학생 학습지지원 신청서

환아명	( 남, 여 )	생년월일
진단명		치료병원
주 소	( - )
연락처	ㅁ자택: ㅁ휴대폰:
학력사항	중학교 또는 고등학교 학년 ※학교이름, 학년 기재해 주세요
진단일	초기진단 : 년 월 일	의료보험종류	ㅁ직장(지역)의료보험 ( ) ㅁ차상위( ) ㅁ 의료급여 ( )
치료상황	□ 집중(입원)치료 □ 유지치료 □ 치료종결 (치료종결일 년 월 일)
학업상황	① 재학 □ ② 검정고시 □
본인은 귀 지회에 학습지지원을 신청합니다. 2015년 월 일 보호자(신청인) : (인)