2016 중․고등학생 학습지 지원 신청서

환아명	( 남, 여 )	생년월일
진단명		치료병원
주 소	( - )
연락처	ㅁ 휴대폰 :
학력사항	중학교 / 고등학교 학년
진단일	초기진단 : 년 월	의료보험	ㅁ직장(지역)의료보험 ( ) ㅁ차상위( ) ㅁ 의료급여 ( )
치료상황	□ 집중(입원)치료 □ 유지치료 □ 치료종결 (치료종결: 년 월 )
학업상황	① 재학 □ ② 검정고시 □
*2016년 타사업 신청여부	□ 여 (신청내역 : ) □ 부
본인은 귀 지회에 학습지 지원을 신청합니다. 2016년 월 일 보호자(신청인) : (인)