치료(보조)비 지원 신청서

환 아 명		성 별			주민번호					진료병원
병 명 (최종진단)					발 병 일		년 월 일			담당의사
보 호 자	(부) (연령 세)				직 업		(부) 직장명:
	(모) (연령 세)						(모) 직장명:
주 소
전화번호	(직장)			(자택)				(부) 핸드폰 :
								(모) 핸드폰 :
주거형태	자택( ) 전세( ) 월세( ) 기타( )
가족사항	부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총가족수 : 명
사회보장 수혜여부		의료보장 수혜여부							사보험 가입여부
재산상황	부동산 : 만원 (소유내역 : ) 예 금 : 만원, 현 금 : 만원 재산총액 : 만원
부채상황	금융기관부채 : 만원, 개인채무부채 : 만원 부채총액 : 만원
치 료 비 현 황	현재까지 발생한 치료비 : 만원(기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일) 완치까지 치료비 예상액 : 만원 총치료비 : 만원
향 후 치료계획
타 기 관 후원내역	- 후원기관명 : - 후원 금 액 : - 지원 일 자 :
위 환아의 완치를 위해 귀 지회에 진료비 지원을 신청하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (인) ※첨부서류 1. 진단서 (사본일 경우 원본대조필 날인, 1개월 이내 발급) 2. 주민등록등본 (제출일 기준, 최근 1개월 이내 발급) 3. 의료사회복지사 상담지, 건강보험료 납부내역(최근 6개월), 환아사진 4. 진료비 내역서, 기초생활수급자증명서(해당자) 5. 재산관련서류, 소득관련서류 각 1부