농심 백산수 지원 신청 및 개인정보 제공, 정보공개 동의서

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보호자 성명

보호자 연락처

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우)□□□□□

진단명

진단일

신청센터

구분

□ 신규   /   □ 연장

- 매 월 백산수 500mL 3박스(20개입)를 신청하신 가정으로 배송해드립니다. 한번 신청하시면 6개월간 보내드리며, 연장 신청도 가능합니다.

수령 후, 6개월 내에 수령확인 사진 및 감사편지를 협회에서 요청 시 제출해주세요. 지원 종료 후 만족도조사 요청 시, 참여 부탁드립니다.

- 신청자가 많을 경우 조기마감 될 수 있습니다. 자세한 내용은 각 센터 담당자에게 문의해주세요.

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : ㈔한국백혈병소아암협회, ㈜농심 ‘백산수 지원사업’

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 백산수 지원 프로그램 운영 및 가정별 배송 (대상자 선정, 정보안내 등)
수집하는 개인정보 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 연락처 등), 촬영 정보(사진 및 영상 촬영 결과물) ▪ 보호자 개인정보 : 성명, 연락처 등 ▪ 민감정보 : 건강사항 (진단명, 진단일 등)

※ 본인은 농심 백산수 지원대상자로 신청한 자로, 개인정보보호법 규정에 의거하여 본인의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 공개형태
㈜농심	백산수 지원 프로그램 운영 및 가정별 배송	법정대리인 및 정보제공자 정보(성명, 주소, 연락처, 생년월일, 진단명, 진단일, 사진 및 영상 촬영물, 사연)	배송 운송장, 인터넷, 후원기관 사이트 및 협회 출판물

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 백산수 지원 신청이 불가능할 수 있으며,

지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 백산수 지원 신청자로 개인정보보호법 제17조의1규정에 의거, 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함         □ 동의하지 않음

4. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)	환아(정보제공자)와의 관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 백산수 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (               ) 환아의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보의 수집․이용․제공

등에 대하여 확인하였습니다.

□ 확인함         □ 확인하지 않음

5. 개인정보 보유 및 이용기간： 대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존(단 제출서류 보존기한 5년)

6. 개인정보 공개 범위 및 형태

개인정보 공개 범위	공개형태 (다중 선택 가능)
□ 전체 공개 동의	□ 전체 공개 동의
환 아 명: □실명 □가명	□ 방송 (TV 및 라디오) □ 신문
환아사진: □얼굴전체 □얼굴일부 □후면 □물품 수령사진	□ 인터넷(협회 홈페이지, 해피빈, 페이스북, 인스타그램)
가족정보: □공개 □비공개 (기타범위: )	□ 출판물(협회 소식지 및 웹진)
사연․후기: □공개 □비공개	※비고 ( )

협회에 등록된 개인의 정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

□ 확인함             □ 확인하지 않음

2018년      월       일          동의인 ：               (서명 또는 인)

(사)한국백혈병소아암협회장 귀하