2020년도 희망다미웰니스부산센터 ‘백투더스쿨’ 프로그램 신청서

신청구분			부산지회 희망다미웰니스센터 프로그램				[2020 - 부산센터 - 호]
환아정보	성 명				생년월일
	주 소		( - )
	연락처				E-mail
	진단명				진단코드명
	진단일		년 월 일		치료병원(담당의)
	치료상황		□ 항암치료 □ 약물치료 □ 이식 후 치료 □ 정기검사 □ 재발치료 □ 기타( ) □ 후유치료( ) □ 항암종결( 년 월)
	재발치료		□ 항암치료 □ 이식 후 치료 □ 외과수술 □ 기타( )
	진료현황		□ 입원 □ 주1회 이상 □ 월 1~2회 □ 3개월 □ 6개월
	교육 진행 사항	미취학	□ 미취학(가정 내) □ 미취학(어린이 집/유치원) □ 입학유예
		정규 교육	□ 초등재학( 학년) □ 중등재학( 학년) □ 고등재학( 학년) □ 사이버( ) □ 병원학교(정규교육인정)
		그 외	□ 휴학 □ 자퇴 □ 검정고시(초 / 중 / 고) □ 기타( )
	소득수준		□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 120% 미만(4인 569만원) □ 중위소득 120% 이상
가족사항			성명	관계		나이		성별		직업			비고
신청프로그램			□ 미술상담 □ 음악상담 □ 언어치료 □ 유아프로그램(유아가베/신체활동) □ 초등프로그램(원예치료/신체활동) □ 청소년프로그램(스피치테라피)
신청동기
(사)한국백혈병소아암협회 부산지회 “2020 ‘백투더스쿨’ 프로그램” 참여를 신청합니다. 년 월 일 (보호자) 신청인 (서명)
[필수] 신청서류에 허위내용이 판명될 때에는 협회(부산지회)의 결정에 따르겠습니다.									예			아니오
[제 출 처] e-mail: wnbs@soaam.or.kr FAX: 051-717-0176 [제출서류] ① 신청서 및 개인정보공개동의서 ➁ 진단서 ③ 주민등록등본 ④ 기초생활수급자/차상위계층 확인 증명서(해당자) [문 의] 김민희, 051-231-3004, 051-552-3005

개인정보제공 및 정보공개 동의서

성      명

생년월일

주      소

연  락  처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : (사)한국백혈병소아암협회 부산지회 부설 희망다미웰니스부산센터

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

개인정보의 수집및이용목적	▪ 후원처 지원사업 진행을 위한 회원정보 제공 및 신청내용 확인
수집하는 개인정보 의 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등) ▪ 민감정보 : 진단명, 치료병원 등 신청서 상에 기재된 환아 기록

※ 본인은 희망다미웰니스부산센터 프로그램 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 규정에 의거하여 본인 및 신청사상에 기재된 가족의 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간
(사)한국백혈병소아암협회	협회 자료 및 보고서 작성	수집하는 개인정보 항목과 동일	업체 개인정보보호관리 규정에 준함

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 희망다미웰니스부산센터 프로그램 참여를 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인 및 신청서 상에 기재된 가족의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

4. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)	관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 (                    )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보의 수집․이용․제공 등에 대하여 확인하였습니다.

□ 확인함             □ 확인하지 않음

5. 개인정보 보유 및 이용기간： 프로그램 준비 및 진행, 사후관리를 위해 1년간 보관 후 파기

협회(부산지회)에 등록된 개인의 정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 본인 및 신청서 상에 기재된 가족의 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.(동의인 서명은 온라인 신청의 경우 동의자의 이름명기로 대체할 수 있습니다.)

□ 확인함             □ 확인하지 않음

년      월       일          동의인：               (서명 또는 인)

(사)한국백혈병소아암협회부산지회장 귀하