	협회규정양식 1-①
접수번호 : 202 -	접수일자 : 202 -
사회복지적 치료비 지원 신청서

환 아 명	( 성별 )	주민번호 (만연령)	- (만 세)	신청 항목	치료보조비
주 소
발달치료비
연 락 처	부:	본인:
※ 1개 영역만 지원 가능
모:	기타:
진단내역	진단명		진료병원		담당의사
초기진단일: ( 세)	재발진단: 1차) 2차)
치료상황	□ 항암치료	□ 방사선치료	□ 이식	□ 기타
-기간: -횟수:	-기간: -횟수:	-기간: -횟수:
□ 치료중	□ 유지 / 경과관찰	□ 치료종결 (치료종결일: 년 월 일)
학력사항	□ 미취학 □ 어린이집(유치원) □ 초등학교 재학 □ 중학교 재학 □ 고등학교 재학 □ 초중고 휴학 □ 초중고 자퇴 □ 병원학교 □ 온라인 강의 수강 □ 기타 ( )
사회보장 지원여부	국민건강보험	의료급여	국민기초수급대상
□ 지역보험 □ 직장보험	□ 1종	□ 2종	□ 해당사항 없음 □ 해당 (생계급여 월 원)
□ 환아만 해당	□ 가족전체 해당
재산사항	□ 자가	□ 전세	□ 월세	□ 기타(토지, 무료임대)
-공시가:	-보증금:	-보증금: -월세:	공시가: 무료임대: (임차인)
경제상황	월수입: 원	(부부 소득 합산)
부채: 원	※ 부채용도 □ 주택마련자금 □ 치료비 □ 생계비
가족상황	관계	성명	연령	교육정도	직업(직장)	월평균수입	비고 (다문화, 장애 등)
진료비 현 황	진단 후 현재까지 발생한 진료비: 원 (치료기간: 년 월 ~ 년 월)
발생한 진료비 중 본인 정산금액: 원	후원지원금액: 원
외부지원 상 황	소아암 및 타 지원기관 유사 사업 수혜 여부 (ex. 간접치료비, 재활치료비(상담/발달치료 등), 외래치료비, 긴급치료비 등)	□ 없음 □ 있음
1	기관명:	지원기간:	지원금액:
2	기관명:	지원기간:	지원금액:

	협회규정양식 1-②

아래 내용을 상세하게 작성해 주세요.
가정사항	※ 양육상황 및 양육비 지출내역, 조달방법 등
발달사항	※ 학교재학여부, 학년, 성격, 취미, 특기, 치료후 변화된 부분 등 ※ 발병이전부터 현재까지의 치료과정, 현재 건강상태, 향후 치료계획, 주의사항 등
신청사유	※ 환아의 심리정서, 인지, 교육, 발달 상황에 대한 기술, 특이사항 등
신청내용	※ 사회복지적 치료비 신청사유 및 내역 금액 등
*발달치료비 신청자 작성
치료예정내용 (센터/병원)	기관명		치료과목		예상 월치료비	회기별 단가×월 진행횟수×진행 개월 수
바우처 지원 여부	□ 바우처 지원 받고있음 □ 바우처 지원 받고있지 않음		지원금액		월 만원
※기재 내용이 허위로 판명될 경우, 선정 탈락됩니다.

본인은 귀 협회에 사회복지적 치료비 지원을 신청하며, 기록사항 및 제출서류가 사실임을 확약합니다.

202  년      월       일       보호자(신청인) :                (인)