협회규정양식 5-③

사회복지적 치료비 지원 추천서(기관용)

※ 기관 내 치료전문가 또는 기관 담당자 작성용

신청영역	□ 발달 □ 치료 ( □언어 □인지 □감각통합 □미술 □음악 □신체재활 □기타 )
기관이용	□ 신규 이용자 □ 기존 이용자 (이용 기간: / 주단위 이용횟수: 회)
환 아 이 름	( 성별 )		생년월일		(만 세)
검사 여부	검사명:				검사일자:
	※ 결과요약(검사 결과서 사본 첨부) ※ 심리검사 및 발달상태 진단 진행필수, 미검사 시 사유작성
발달사항	※ 환아의 심리정서, 인지, 교육, 발달 상황에 대한 기술, 특이사항 등 ※ 학교 재학여부, 학년, 성격, 취미, 특기, 치료 후 변화된 부분
추천사유	※ 추천자 소견 및 사회복지적 치료비 신청사유
치료(활동)계획	※ 환아에게 제공할 활동(활동내용, 횟수 등), 치료비 신청 금액(산출근거 포함) 등 ※ 예상치료비: 회기별 단가×월 진행횟수×진행 개월 수
추천인	이름	소속(기관명)		연락처		환아와의 관계 (담당치료사, 주치의 등)
	(인)
기관 확인사항	● 지원 환아 선정 후, 치료기관은 치료계획서, 활동일지, 영수증 등 제출이 필요합니다. ● 협회 지원 규정에 따라 치료비는 사후청구 방식으로 지급됩니다.