	협회규정양식 4.

무 료 임 대 확 인 서

임차인

성    명

(인)

주민등록번호

주    소

임대인과의

관계

□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당함 (관계 :                  )

□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당하지 않음 (관계 :           )

※ 부양의무자란 1촌 이내의 친족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리)

임대인과의

주민등록관계

□ 임대인과 동일가구로 주민등록함

□ 임대인과 분리하여 별도로 주민등록함

무료

임대

내용

무료임대

현황

□ 임차인이 방, 주방, 욕실을 독립적으로 사용할 수 있음

□ 임차인이 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음

무료임대

기간

년     월     일 ~      년     월     일

국민기초생활보장법 제22조 규정에 의하여 본인이 소유․사용하고 있는 주거용 건물을

위 임차인에게 무료로 임대하고 있음을 확인합니다.

년      월      일

임 대 인

주 소 :
성 명 :	(인)
주민등록번호 :
전 화 번 호 :

(사)한국백혈병소아암협회장 귀하